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Parecoxibe no tratamento da cólica renal na emergência


Introdução
A nefrolitíase, também conhecida como “cálculo nos rins”, é uma condição comum que afeta de 5% a 15% da população em algum momento, com uma incidência anual de 0,5%, e é causada por um agregado cristalino
se deslocando do rim através do sistema genitourinário.1
A ocorrência de urolitíase é elevada e continua a crescer em todo o mundo. O risco vitalício de desenvolver
cálculos renais sintomáticos é de aproximadamente 13% em homens e 7% em mulheres. Além disso, o risco de
recorrência é também elevado. Uma vez diagnosticados, 50% dos pacientes adultos sofrem recidivas em cinco a
dez anos e 75%, em 20 anos.2-6.

 

Etiologia
Há vários preditores e fatores de risco para a formação de cálculo. A seguir, os mais comuns:
• Volume urinário inadequado — Em pacientes com baixo volume de urina (geralmente inferior a 1 L por dia), aumenta-se a concentração de solutos (indicados pela urina com osmolaridade superior a 600 mOsm/kg) e promove-se estase urinária, que podem causar supersaturação e levar à formação de cálculo.1
• Hipercalciúria — Na maioria das vezes, este é um achado idiopático, embora possa ser secundário a aumento da absorção intestinal de cálcio, aumento do cálcio circulante, hipervitaminose D, hiperparatireoidismo, alta carga proteica ou acidose sistêmica.

 

A hipercalciúria aumenta a saturação de sais de cálcio como oxalato e fosfato, causando a formação de cristais. O cálcio participa da formação de aproximadamente 80% de todas os cálculos renais. A hipercalciúria geralmente é definida como nível de cálcio urinário ≥ 250 mg em 24 horas.1
Níveis elevados de ácido úrico na urina (cálculos de ácido úrico representam de 5% a 10% de todos os cálculos renais) — Muitas vezes estes podem ser secundários a uma dieta rica em proteína, dieta com excesso de oxalato, ou a um defeito genético, causando aumento da excreção.1
Cálculos de infecção — Estes são causados por organismos — Proteus ou Klebsiella spp (mas não Escherichia coli) — que dissolvem a ureia na urina, aumentando as concentrações de amônia e pH, que promovem a formação e o crescimento do cálculo. São também chamados de “cálculos de estruvita” ou “fosfato triplo magnesiano” (magnésio, amônio, cálcio).1
Níveis de citrato urinário inadequados — Citrato é o equivalente urinário do bicarbonato no soro. Aumenta o pH urinário, mas também age como um inibidor específico de agregação de cristais e formação de cálculo. Os níveis ideais são de aproximadamente 250 mg/L a 300 mg/L de urina.1

 

Epidemiologia
Cálculo renal é uma enfermidade com incidência cada vez maior em todo o mundo, atingindo atualmente 15% da população mundial. No Brasil, já atinge de 5% a 12% da população de ambos os sexos e de todas as faixas etárias, sendo mais comum nos homens e predominando entre os 20 e 40 anos de idade. Cinquenta por cento dos pacientes terão um cálculo recorrente dentro do período de cinco a sete anos depois da primeira crise caso as medidas preventivas não sejam tomadas. Pacientes com obesidade, hipertensão ou diabetes têm maior risco de formação de cálculo renal. A nefrolitíase está associada ao desenvolvimento de doenças crônicas extremamente frequentes, como os distúrbios do sistema cardiovascular.

 

Novos estudos internacionais demostram que pacientes com cálculo renal têm mais chance de ter infarto agudo
do miocárdio e acidente vascular cerebral.6-8.

 

Fisiopatologia
Um cálculo pode causar obstrução e hidronefrose, diminuindo a peristalse ureteral e fazendo com que a urina
reflua para o rim. Isso pode causar diminuição na taxa de filtração glomerular do rim afetado e aumento da excreção
renal do rim não afetado, bem como dor muito severa e excruciante. A obstrução completa do ureter pode levar à
eventual perda da função renal, com danos irreversíveis em uma ou duas semanas. Além disso, há o risco de ruptura de um cálice renal com o desenvolvimento de um urinoma. Como complicação, por vezes ocorre uma infecção em uma unidade renal obstruída, causando pielonefrite obstrutiva ou pionefrose. Essa condição pode ser fatal e requer drenagem cirúrgica imediata, pois apenas tratamento antibiótico não é eficaz.1

 

O cálculo renal impacta mais comumente a junção ureteropiélica, à medida que a pelve renal se estreita abruptamente para o ureter, ou a junção ureterovesical.1

 

História e exame físico
Pacientes com cólica renal normalmente se apresentam com o aparecimento súbito de dor em flanco irradiando para abdômen ou virilha. Os pacientes frequentemente relatam um nível de dor constante e de forte intensidade. A dor constante é muitas vezes devida à distensão da cápsula renal por causa da obstrução, enquanto a dor tipo cólica pode ser causada pelo peristaltismo do músculo liso do trato geniturinário contra a obstrução. Muitos pacientes relatam náuseas ou vômitos associados, e alguns podem relatar hematúria. À medida que a cálculo migra distalmente e se aproxima da bexiga, o paciente pode experimentar disúria, aumento da frequência urinária, urgência ou dificuldade miccional.1

 

Pacientes com cólica renal podem apresentar dor intensa. Classicamente, esses pacientes são incapazes de encontrar
uma posição confortável. O exame pode revelar dor em flanco mais comumente do que dor abdominal. Muitas vezes há um histórico pessoal anterior ou familiar de cálculo.1

 

Diagnóstico
O diagnóstico é feito através de uma combinação de história e exame físico, exames laboratoriais e estudos de
imagem. A urinálise apresenta algum grau de hematúria microscópica em 85% dos pacientes, mas também deve ser avaliada para sinais de infecção (por exemplo, glóbulos brancos, bactérias). Índice de pH urinário maior que 7,5 pode ser sugestivo de infecção bacteriana, enquanto pH menor que 5,5 pode indicar a presença de cálculo de ácido úrico.1

 

É fundamental ainda a solicitação de exames para avaliar função renal, desidratação, equilíbrio eletrolítico e contagem de glóbulos brancos se houver preocupação com a infecção.1

 

A tomografia computadorizada helicoidal sem contraste é o padrão-ouro do diagnóstico inicial, com sensibilidade
de 98%, especificidade de 100% e valor preditivo negativo de 97%. Essa modalidade permite a identificação rápida do cálculo, fornece informações sobre localização, tamanho e densidade do cálculo. O exame de ultrassonografia é menos sensível (60% a 76%) do que a tomografia computadorizada para detectar cálculos inferiores a 5 mm, mas pode detectar de forma confiável hidronefrose e evidência de obstrução. É também a modalidade de escolha para avaliar uma paciente grávida com suspeita de cólica renal. O ultrassom também é um bom método de fazer seguimento de um paciente com cálculo de ácido úrico.

 

Tratamento
Deve-se realizar intervenção imediata com analgesia e antieméticos. Anti-inflamatórios não hormonais é a terapia de primeira linha para analgesia.

 

Estes exercem efeito de duas maneiras em cólica renal:
primeiro, eles diminuem a produção de metabólitos ácidos araquidônicos, que medeiam receptores de dor,
aliviando a dor causada pela distensão da cápsula renal; além disso, causam contração das artérias eferentes ao glomérulo, causando uma redução na filtração glomerular e reduzindo a pressão hidrostática através
do glomérulo. Como os pacientes são frequentemente incapazes de tolerar medicamentos via oral, a via
parenteral (intravenosa [IV] ou intramuscular [IM]) é mais comumente utilizada.1

 

Parecoxibe sódico pode ser administrado por via IV ou IM em dose única ou em dose múltipla em regime regular ou quando necessário. Depois do início do tratamento, a dose pode ser ajustada com base na resposta do paciente. Essa medicação é indicada para pacientes que precisam de terapia parenteral e para aqueles em que um benefício similar não pode ser obtido com terapia oral alternativa. A dose única recomendada é de 40 mg por via IV.9

 

Depois da obtenção da analgesia inicial, pode-se repetir o uso de parecoxibe sódico com 20 mg ou 40 mg a cada 6 a 12 horas. A dose diária máxima é de 80 mg por via IM ou IV. Analgésicos opioides podem ser usados concomitantemente com parecoxibe na dose descrita anteriormente. Em estudos clínicos, a necessidade diária
por opioides foi reduzida significativamente (de 27% a 3,80%) quando coadministrados com parecoxibe sódico. O melhor efeito é obtido quando o parecoxibe sódico é dado antes da administração do opioide.9
Em todas as avaliações clínicas, o parecoxibe sódico foi administrado em uma dose fixa com intervalos de dose,
considerando que os opioides foram administrados conforme a necessidade. A eficácia clínica em cólica renal foi
demonstrada em estudo randomizado, duplo-cego e multicêntrico, utilizando 40 mg parecoxibe via IV em dose
única em comparação com 100 mg de cetoprofeno via IV.

 

O parecoxibe foi considerado não inferior ao cetoprofeno em eficácia e segurança, apresentando ainda as vantagens
associadas à inibição seletiva da cicloxigenase 2 (COX-2) (rápida infusão endovenosa, sem alteração de função plaquetária e baixo risco de desenvolvimento de eventos adversos gastrointestinais).10

 

A medicação para dor com opiáceo, como sulfato de morfina (0,1 mg/kg via IV ou IM) ou hidromorfina
(0,02 mg/kg via IV ou IM), também pode ser usada efetivamente para analgesia, especialmente quando outras
medidas falharam. No entanto, os opiáceos estão associados à depressão respiratória e à sedação, e há risco de
dependência associada ao uso prolongado.1

 

Hidratação de fluidos sempre se faz necessária. Embora não haja evidências que sustentem que o fluido empírico ajude a eliminar o cálculo, muitos pacientes estão desidratados secundários à diminuição da ingestão oral
ou vômitos e podem se beneficiar.1

 

Os dois fatores preditivos mais importantes para a passagem de cálculo ureteral são o tamanho do cálculo
e sua localização. Cálculos ureterais distais de 5 mm ou menores têm cerca de 50% a 70% de probabilidade de
serem eliminados espontaneamente. A chance de eliminação espontânea de cálculos de 5-10 mm é inferior a 50%.
Os bloqueadores do canal de cálcio e os bloqueadores α-1 são os mais promissores agentes para a terapia expulsiva medicamentosa (TEM). Os bloqueadores do canal de cálcio (como o nifedipino) inibem as contrações musculares
e reduzem o espasmo ureteral, enquanto os bloqueadores do receptor α-1D adrenérgico (como a tansulosina) reduzem o tônus da musculatura lisa ureteral, a frequência e a força do peristaltismo. A opinião de consenso é que eles podem ser úteis em cálculos menores no ureter inferior ou distal. Eles provavelmente são de pouca utilidade em
cálculos maiores no ureter proximal.11

 

O tratamento para cálculos impactados consiste em vários métodos invasivos. Estes incluem a litotripsia por
ondas de choque, em que ondas de choque de alta energia são usadas para fragmentar cálculos, a ureteroscopia com
fragmentação do cálculo a laser, ou em casos raros, cirurgia aberta. Na presença de infecção, um cateter duplo J
ou uma nefrostomia percutânea podem ser utilizados para ajudar na drenagem renal enquanto a cirurgia definitiva
possa ser adiada até que o paciente esteja estável.12

 

Modificações de comportamento incluem aumento da ingestão de fluidos para otimizar a saída de urina com
uma meta de 2 L a 2,5 L diariamente. Pacientes com cálculos de cálcio e altas concentrações de cálcio urinário
devem limitar a ingestão de sódio. Aqueles com cálculos de cálcio e baixo citrato urinário ou aqueles com cálculos de ácido úrico e ácido úrico urinário elevado devem aumentar a ingestão de frutas e vegetais e diminuir a de
proteína animal. Estes últimos podem se beneficiar da suplementação citrato de potássio (alcalinizador urinário). Diuréticos tiazídicos são indicados para pacientes com cálcio urinário elevado e cálculos de cálcio recorrentes para reduzir a quantidade de cálcio urinário. Pacientes com hiperoxalúria devem ser encorajados a diminuir sua ingestão de oxalato (espinafre, nozes, chocolate, vegetais verdes). Tamanho do cálculo, localização e desconforto do paciente predizem a probabilidade de passagem espontânea de cálculo.

 

Aproximadamente 90% dos cálculos menores de 5 mm passam em quatro semanas. Até 95% dos cálculos maiores que 8 mm podem permanecer impactados, exigindo intervenção para passar. As indicações de internação incluem um cálculo renal em um rim solitário, lesão renal grave, um cálculo renal infectado, dor intratável ou náusea e extravasamento urinário. Pacientes com cálculos infectados necessitam de tratamento imediato.12,13
O parecoxibe é o pró-fármaco do valdecoxibe.

O valdecoxibe é um fármaco do grupo dos anti-inflamatórios não hormonais que, em modelos animais, apresenta atividades anti-inflamatória, analgésica e antipirética. Acredita-se que o mecanismo de ação de valdecoxibe seja a inibição da síntese de prostaglandinas mediadas pela inibição da COX-2. Em concentrações plasmáticas terapêuticas em humanos, valdecoxibe não inibe a COX-1.10 A cólica renal é uma urgência urológica frequente que se apresenta como uma dor intensa. A estratégia imediata para seu alívio é a administração de um analgésico por via parenteral, que apresente vantagens em relação ao início da analgesia e facilidade de titulação em comparação às vias IM, oral ou retal. O tratamento correto da cólica renal evita que o paciente necessite de analgesia recorrente a curto prazo, reduzindo assim o tempo de hospitalização.14,15

 

Conclusão
O parecoxibe, nas doses recomendadas, reduziu de forma significativa o consumo de opioide e os eventos adversos relacionados a estes (fadiga, sonolência, confusão, dificuldade de concentração, tontura, náusea, constipação,
dificuldade para urinar, coceira, ânsia de vômito/vômito), ao mesmo tempo em que proporcionou maior alívio da
dor em comparação com os opioides em monoterapia.16
A prevalência da nefrolitíase está em crescimento e esse achado tem impacto significativo não apenas sobre
a morbidade dos pacientes, mas também sobre o custo da atenção básica à saúde. Novos estudos são necessários para identificar a melhor conduta nos pacientes com formação recorrente de cálculo renal.17

 

Referências
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