Perguntas e Respostas em Hipertrofia Prostática benigna (HPB)

 

Qual a definição de hiperplasia prostática benigna?
Hiperplasia prostática benigna (HPB) é definida histologicamente como um processo caracterizado pelo aumento do número das células do epitélio e do estroma prostático. Esse aumento se inicia na zona periuretral da próstata e talvez seja resultado da proliferação das células do epitélio e do estroma ou de uma alteração da morte programada das células (apoptose), o que levaria ao seu acúmulo.

 

Qual a prevalência da hiperplasia prostática benigna (HPB)?
A HPB é uma das doenças mais comuns do homem idoso. Os sintomas decorrentes afetam a qualidade de vida por interferir nas atividades diárias e no padrão do sono. A prevalência da HPB é dependente e proporcional à idade. Ao redor dos 60 anos de idade, 50% dos homens vão apresentar algum grau de hiperplasia, aos 85 anos, esse número sobe para 90%. Mas somente metade dos indivíduos que têm diagnóstico histológico de HPB vai ter manifestaç ões clínicas decorrentes da hiperplasia.

 

Qual a idade em que se inicia o processo de hiperplasia da próstata?
O tamanho da próstata aumenta com a idade, até atingir cerca de 20 gramas por volta dos 20 anos de idade. A partir disso, a próstata só aumenta se der início um processo de hiperplasia, que ocorre por volta dos 30 anos. É nessa época que a próstata tem sua maior velocidade de crescimento, porém, os sintomas, quando presentes, se iniciam em uma idade mais avançada.

 

Quais os fatores de risco para a hiperplasia prostática benigna (HPB)?
A presença de testículos funcionantes na juventude e a idade são os principais fatores. Além desses, o risco aumenta quando há parentes de primeiro grau acometidos. Alguns medicamentos como antidepressivos, descongestionantes nasais e anti-histamínicos podem agravar os sintomas. A cirrose hepática parece atuar como um fator protetor contra a HPB por causar uma diminuiç ão nos níveis de testosterona plasmática. Fatores como raça, religião, condição social, tabagismo e obesidade, apesar de especulações, não se mostraram significativos no desenvolvimento da doença.

 

O que é a próstata e qual é a sua função?
A próstata é uma glândula, do tamanho de uma noz, que está situada logo abaixo da bexiga e é atravessada pelo canal uretral. Devido a esta relação, patologias que acometem a próstata podem levar a manifestações urinárias e problemas de micção. A próstata tem uma importante função na fase reprodutiva. Nesse período, ela produz parte do líquido seminal que serve para nutrir e transportar os espermatozoides provenientes dos testículos.

 

O que determina o crescimento da próstata?
O desenvolvimento da próstata inicia-se no período fetal e, após um período de latência, ela volta a crescer após a puberdade. Em ambas as épocas a testosterona estimula esse crescimento. Na idade adulta, quando se instala um processo de hiperplasia, ocorre influência da testosterona e de fatores de crescimento como o fator de rescimento epide´rmico (epidermal growth factor – EGF), o fator de crescimento transformador (transforming growth factor – TGF), o fator de crescimento semelhante à insulina (insulin-like growth factor – IGFI e IGFII) e o fator de crescimento fibroblástico (fibroblastic growth factor – FGF). Estudos em animais sugerem também um efeito estimulador do estrógeno sobre o crescimento prostático.

 

Como a testosterona age sobre as células prostáticas?
A testosterona, após se difundir para o interior das células prostáticas, é transformada em diidrotestosterona (DHT) por ação da enzima 5 a-redutase, localizada na membrana nuclear. A DHT se liga a receptores androgê nicos presentes no núcleo e esse complexo tem a capacidade de se ligar à cadeia de DNA, influenciando a síntese de proteínas que modulam a proliferaç ão das células prostáticas.

 

Quais são as regiões da próstata?
Com base em diferenç as morfológicas, funcionais e clínicas, a próstata é dividida em quatro regiões:

 

• zona periférica,
• zona transicional,
• zona central
• estroma fibromuscular anterior.

 

A zona periférica é encontrada nas regiões lateral e posterior da próstata, representa 75% do tecido glandular e é onde se originam 70% dos tumores da glândula. A zona transicional representa 5% do tecido glandular, situa-se ao redor da uretra e é onde se originam os focos de hiperplasia benigna. A zona central envolve os ductos ejaculatórios, representa 20% da glândula e raramente é foco de tumor. O estroma fibromuscular forma a parede anterior da próstata e não apresenta estruturas glandulares.

 

Qual a constituição da próstata?
Do ponto de vista histológico, a próstata apresenta dois componentes: o epitélio glandular e o
estroma fibromuscular.
O epitélio glandular representa 70% da próstata e apresenta 4 tipos de células:

 

• células secretoras, que produzem as enzimas (fosfatase ácida e PSA) e as secreções prostáticas;
• células basais, que são precursoras das células secretoras;
• células neuroendócrinas, que produzem substâncias como serotonina, hormônio tireotrófico e calcitonina;
• células transicionais.

 

O estroma representa 30% da próstata e contém fibroblastos e células musculares com atividades contráteis, que ajudam a eliminar as secreções prostáticas para a uretra durante a ejaculação.

 

Os focos de hiperplasia podem variar quanto ao local ou à idade do paciente?
Sim, em indivíduos mais jovens ou nas próstatas pequenas, os focos de hiperplasia predominam no estroma fibromuscular, na região periuretral. Em indivíduos mais idosos ou nas próstatas mais volumosas, os nódulos de hiperplasia acometem mais freqüentemente o epitélio glandular situado na zona de transição. Do ponto de vista
clínico, quase sempre coexistem ambos os tipos nos pacientes com hiperplasia benigna, variando a proporção do estroma sobre o tecido glandular.

 

Como a hiperplasia prostática leva ao aparecimento de sintomas miccionais?
Com o desenvolvimento dos focos de hiperplasia, os sintomas miccionais podem surgir decorrentes de uma obstrução uretral (funcional ou mecânica), ou em conseqüência de uma reação do músculo detrusor à obstrução.
A obstrução uretral pode resultar de uma hiperatividade do sistema autonômico simpático das regiões do colo vesical, cápsula prostática e do estroma fibromuscular que são ricos em receptores a1-adrenérgicos e que, quando estimulados, levam à contração da musculatura lisa local e diminuição do diâmetro uretral, levando ao aparecimento de uma obstrução funcional. Isso explica os sintomas em indivíduos mais jovens com próstatas pouco volumosas. Outros pacientes podem ter um crescimento prostático significativo, que gera um obstáculo
mecânico ao fluxo de urina. Estes casos são característicos de indivíduos mais idosos que apresentam próstatas mais volumosas.

 

Como o músculo detrusor reage à obstrução?
Com o aparecimento da obstrução uretral, a bexiga sofre um processo de hipertrofia da musculatura, que permite a eliminação da urina nas fases iniciais de uma forma quase que normal, por aumento da pressão intravesical. Com a hipertrofia, a parede vesical se torna espessa e menos complacente, diminuindo assim a capacidade de armazenamento. Com a persistê ncia do quadro, as fibras musculares são substituídas por colágeno, causando uma diminuição da contratilidade vesical, o que leva ao acúmulo progressivo de urina após a micção (resíduo pós-miccional). Associadas a isso, ocorrem alterações na inervação vesical que ocasionam contrações vesicais involuntárias e urgência miccional.

 

O que é prostatismo?
Prostatismo é o nome dado aos sintomas miccionais resultantes da hiperplasia benigna. Devido a esses sintomas serem comuns a outras patologias, esse termo está em desuso, sendo atualmente utilizado o termo genérico LUTS (do inglê s, lower urinary tract simptoms) ou sintomas do trato urinário inferior. A relação entre HPB e LUTS é complexa, já que pacientes com evidê ncias histológicas de HPB podem não desenvolver LUTS e outros com sintomas clássicos de LUTS podem não ter hiperplasia benigna.

 

Quais são os sintomas do trato urinário inferior?
Os sintomas do trato urinário inferior podem ser divididos em sintomas de esvaziamento (obstrutivos) e de armazenamento (irritativos). Os sintomas de esvaziamento resultam do efeito mecânico da próstata sobre a uretra e se caracterizam pela hesitação miccional, esforço miccional, jato fraco, jato entrecortado, gotejamento terminal e sensação de esvaziamento vesical incompleto. Os sintomas de armazenamento surgem por reação do detrusor à obstrução uretral e são: polaciúria, nictúria, urgência acompanhada ou não por perdas e dor suprapúbica.

 

Os sintomas são proporcionais ao tamanho da próstata?
Não há uma relação direta entre o volume prostático e a intensidade dos sintomas. Alguns pacientes podem apresentar uma grande massa prostática sem terem queixas urinárias significativas. Outros podem ter próstatas próximas ao volume normal e queixarem de grande desconforto e alteração da qualidade de vida.

 

Que outras doenças apresentam sintomas semelhantes à hiperplasia prostática benigna (HPB)?
Diversas doenças que acometem o trato geniturinário podem levar ao LUTS (lower urinary tract simptoms) e fazem parte do diagnóstico diferencial da HPB. A estenose de uretra e a obstrução intrínseca do colo vesical levam a uma evolução bastante semelhante à HPB. Sintomas de armazenamento (irritativos) são encontrados com freqüência na infecção urinária, diabetes, tumores de bexiga, litíase vesical ou do ureter distal, distúrbios eurológicos, prostatites, falê ncia vesical decorrente do envelhecimento (bexiga do idoso) e inversão do ritmo urinário (aumento da diurese durante a noite).

 

Os sintomas da hiperplasia prostática benigna (HPB) podem variar ao longo do tempo?
As manifestações clínicas da HPB costumam ser oscilantes, com períodos de melhora intercalados com fases de piora. Observou-se que ao redor de 50% dos pacientes melhoram ou mantêm-se estáveis quando seguidos por dois anos. A causa dessa flutuação dos sintomas não é bem conhecida, mas pode resultar de oscilações do tô nus da musculatura lisa existente no colo vesical, cápsula prostática e estroma fibromuscular. Apesar dos períodos de
melhora, os sintomas tendem a ser progressivos com o passar do tempo.

 

A avaliação dos sintomas nos casos de hiperplasia prostática benigna (HPB) é importante?
Os pacientes com hiperplasia prostática procuram auxílio médico pelo incômodo decorrente dos sintomas gerados pelo crescimento prostático. Os sintomas do trato urinário inferior são mais importantes do que a comprovação médica de que a próstata está aumentada ou o fluxo urinário está diminuído. Em função disso, surgiram tentativas de se quantificar os sintomas relacionados à HPB, criando-se escores de sintomas, que auxiliam na caracterização objetiva do estado clínico do paciente. Atualmente tem-se utilizado o IPSS (International Prostate Symptom Score), validado pela associação Americana de Urologia (AUA).

 

O que é o IPSS (International Prostate Symptom Score) e como funciona?
O IPSS é um questionário auto-aplicável, para pacientes com sintomas do trato urinário inferior, ou seja, lido e respondido pelo próprio paciente, eliminando assim a influência de um entrevistador. É composto de sete questões que refletem com relativa precisão a intensidade dos sintomas e o grau de desconforto do paciente. As respostas de cada questão foram graduadas de 0 a 5, de modo que o escore total pode variar de 0 a 35. Há ainda uma questão adicional específica sobre qualidade de vida. Com o uso do IPSS, os sintomas podem ser classificados em leves (IPSS entre 0 e 7), moderados (entre 8 e 19) e severos (entre 20 e 35).

 

O IPSS (International Prostate Symptom Score) é um instrumento para o diagnóstico de hiperplasia prostática benigna (HPB)?
Não, o IPSS é somente um meio de se quantificar os sintomas referidos pelo doente e, portanto, não pode ser usado para diagnosticar a hiperplasia prostática. Ele é usado como um instrumento de avaliação dos sintomas iniciais do paciente e permite uma análise da resposta ao tratamento instituído ou, então, da piora dos sintomas naqueles pacientes em que se optou pela observação vigilante. É, assim, uma ferramenta útil no seguimento individual de cada paciente.

 

O valor do IPSS (International Prostate Symptom Score) é o único fator levado em conta na decisão do tratamento?
Não, os sintomas urinários são desagradáveis para muitos indivíduos, mas o grau de desconforto é interpretado de forma diferente entre pacientes com o mesmo escore de sintomas. Por exemplo, nictúria de duas vezes por noite é bem aceita por alguns pacientes e intolerável para outros. O impacto dos sintomas urinários na qualidade de vida do paciente é muito variável e não relacionado diretamente com medidas de sintomas. A percepção dos sintomas pelo doente e a forma como eles alteram a qualidade de vida, afetando as atividades diárias, é o que determina a
instituição e a escolha do tratamento.

 

Quais são as complicações da hiperplasia prostática (HPB)?
Além dos sintomas causados pela hiperplasia poderem alterar a qualidade de vida, podem surgir
complicações decorrentes dela, como:

 

• retencão urinária aguda;
• litíase vesical, causada pela estase urinária ou pela impossibilidade de expulsar cálculos que migraram dos rins;
• infecções urinárias, que podem ser decorrentes tanto da presença de urina residual na bexiga como da colonização prostática;
• falência do detrusor, pelo acúmulo de colágeno no músculo;
• hematúria, pela ruptura de vasos da mucosa uretral que reveste a próstata;
• insuficiência renal, causada pelo comprometimento dos óstios ureterais.

 

A retenção urinária aguda é irreversível?
Não, a retenç ão urinária aguda ocorre em 2% a 10% dos pacientes com hiperplasia prostática benigna (HPB) e não representa necessariamente o grau máximo de obstrução pelo adenoma. É observada tanto em próstatas pequenas como nas volumosas e pode ser causada pelo uso de medicamentos como descongestionantes nasais, distensão aguda da bexiga, prostatite aguda e infarto prostático. O prognóstico dos pacientes que tiveram um episódio de retenção urinária aguda é desfavorável, já que 60% a 70% voltam a apresentar retenção após um a três meses da retirada da sonda vesical.

 

Qual a importância da avaliação de um paciente com hiperplasia prostática benigna (HPB)?
Devido aos sintomas do trato urinário inferior não serem exclusivos de pacientes portadores de HPB, uma correta investigação deve ser realizada para o diagnóstico preciso. A finalidade dessa exploração é definir o tamanho da próstata, a presença de eventuais complicações urinárias resultantes do crescimento prostático, a influência eventual de outros fatores na gê nese dos sintomas, a existência de outras doenças do trato geniturinário e a ausência do câncer de próstata.

 

Como é feita a avaliac¸ão de um paciente com hiperplasia prostática benigna (HPB)?
A avaliação é realizada por meio de uma história médica detalhada, com aplicação do questionário de sintomas, e exame físico, que inclui o exame digital do reto e um exame neurológico básico. Exames complementares com análises laboratoriais de sangue e urina, exames de imagem da próstata, como o ultra-som, e estudo urodinâmico do trato urinário inferior podem ser necessários.

 

Que informações o ultra-som da próstata pode fornecer?
O ultra-som permite definir o volume da próstata, o que auxilia no planejamento terapêutico, permite quantificar o resíduo urinário pós-miccional, identificar a existência de complicações da hiperplasia prostática benigna (HPB), como a litíase, divertículos vesicais e hidronefrose, além de diagnosticar possíveis lesões coincidentes, como neoplasias de rim e bexiga.

 

A avaliação endoscópica é necessária na investigação do paciente hiperplasia prostática benigna (HPB)?
A uretrocistoscopia é utilizada nos casos de HPB com o objetivo de comprovar o aumento da próstata, definir a presenç a de repercussões vesicais, como trabeculações do músculo detrusor e divertículos, e identificar doenças associadas, como cálculos, tumores e estenose de uretra. A Organização Mundial de Saúde classificou como opcional o estudo endoscópico, pelo fato de que informações como o tamanho da glândula e o grau de obstrução da luz uretral não serem precisas, por ser um exame invasivo e por existirem outros métodos, como o ultra-som,
que podem fornecer as informações necessárias.

 

O estudo urodinâmico é útil no diagnóstico de pacientes com hiperplasia prostática benigna (HPB)?
Os distúrbios miccionais não resultam necessariamente de obstrução uretral imposta pela próstata. Distúrbios neurogênicos, alterações vesicais pela idade e outras doenças podem produzir quadros semelhantes. Os métodos de imagem servem para definir as dimensões da próstata, mas são ineficazes em definir a existência real de obstrução prostática. O estudo urodinâ mico permite identificar disfunções vesicais, demonstrar ou não a obstrução infravesical e, se ela estiver presente, quantificar o seu grau. O exame avalia as fases de fluxometria, cistometria e estudo do fluxo-pressão.

 

A medida do fluxo urinário é suficiente para o diagnóstico de obstrução infravesical?
A urofluxometria é um método não invasivo que registra o fluxo urinário durante a micção. Como o fluxo resulta da interação entre a força contrátil da bexiga e a resistência imposta pela uretra, seus valores não refletem o grau de obstrução uretral. Disfunções vesicais com hipotonia do detrusor causam diminuição do fluxo sem no entanto haver um quadro obstrutivo associado. A urofluxometria só identifica quadros de obstrução infravesical quando a função
contrátil da bexiga é normal, devendo apenas servir como parâmetro para caracterizar a existência de uma micção deficiente.

 

Qual o papel da cistometria e da relação fluxo-pressão?
Através da cistometria, podem ser identificadas contrações vesicais involuntárias durante o enchimento vesical, que caracterizam os quadros de hiperatividade do detrusor e que são responsáveis pelas manifestações irritativas (urgência, polaciúria) encontradas em pacientes com hiperplasia prostática benigna (HPB), com afecções neurológicas e em indivíduos idosos. O estudo do fluxo urinário em relação à pressão do detrusor permite a constatação de um quadro obstrutivo, ao demonstrar a necessidade de aumento da pressão de micção para manter um fluxo adequado. O estudo urodinâmico não é indicado rotineiramente na avaliação de pacientes com HPB, mas pode ser útil nos casos com achados clínicos discordantes, para definir situações em que a cirurgia levará a resultados satisfatórios, ou quando se suspeita de disfunções miccionais de origem neurológica.

 

Quais as opções de tratamento para a hiperplasia prostática benigna (HPB)?
Diversas formas de tratamento têm sido descritas para pacientes com hiperplasia prostática.
São elas:

 

• observação vigilante do paciente (watchful waiting),
• tratamento medicamentoso com bloqueadores a-adrenérgicos, inibidores da 5 a-redutase, a combinação deles e a fitoterapia,
• terapias minimamente invasivas,
• cirurgia, realizada por via transuretral ou aberta.

 

Quando se adota a observação vigilante do paciente com hiperplasia prostática benigna (HPB)?
Como mencionado anteriormente, o tamanho da próstata não se relaciona diretamente com os sintomas e pacientes com o mesmo nível de sintomas (IPSS – International Prostate Symptom Score) podem apresentar diferentes graus de incômodo. Portanto, pacientes com sintomas leves ou moderados que não apresentam prejuízo de sua qualidade de vida e não têm complicações resultantes da hiperplasia devem ser seguidos de forma conservadora.

 

Quais as opc¸ões para o tratamento medicamentoso para a hiperplasia prostática benigna (HPB)?
De acordo com a etiopatogenia da obstrução prostática, as opções medicamentosas incluem a administração de bloqueadores a-adrenérgicos, que atuam sobre o componente obstrutivo dinâmico (músculo liso do colo vesical, cápsula prostática e estroma fibromuscular), ou de inibidores da 5 a-redutase, que exercem sua ação sobre o componente obstrutivo mecânico (glandular), levando à redução do volume da próstata.

Dentre os bloqueadores a-adrenérgicos têm-se a alfuzosina, doxazosina, tamsulosina e a terazosina, com eficácia clínica semelhante entre elas e efetivas em pacientes jovens com próstatas pequenas. Os inibidores da 5 a-redutase, finasterida e dutasterida, são efetivos para pacientes com LUTS associados a um aumento do volume glandular. Pode-se ainda usar a associação das duas terapias, com resultados ainda melhores, em pacientes com grandes volumes prostáticos, porém a um custo bem maior.

Sem eficácia comprovada, os fitoterápicos são utilizados para o alívio dos sintomas. Suspeita- se que esse alívio seja decorrente da própria história natural da doença, que apresenta períodos de melhora, e não necessariamente pela ação do medicamento.

 

Quais os efeitos colaterais do tratamento medicamentoso da hiperplasia prostática benigna (HPB)?
Os principais efeitos colaterais relacionados ao uso dos bloqueadores a-adrenérgicos são hipotensão postural, astenia, tontura, problemas ejaculatórios e congestão nasal. Com o uso dos inibidores da 5 a-redutase pode ocorrer a diminuição da libido, disfunção ejaculatória e disfunção erétil, que são reversíveis após a interrupção do tratamento.

 

Quais os tratamentos minimamente invasivos da hiperplasia prostática benign (HPB)?
Dentre os tratamentos minimamente invasivos se destacam os procedimentos que utilizam o princípio da termoterapia, ou seja, o uso de altas temperaturas para produzir necrose de coagulação no tecido prostático. As altas temperaturas são atingidas com o uso de microondas, ondas de radio freqüência, ultra-som de alta intensidade, com a água e com o laser intersticial. No geral, a termoterapia apresenta melhores resultados do que a terapia medicamentosa, mas é menos efetiva que a cirurgia no alívio dos sintomas.

A colocação de stents (urolume) está em desuso devido às significantes complicações, como encrustação, infecção e dor crônica. O uso de balão dilatador está proscrito em função do baixo índice de sucesso e do alto índice de complicações.

 

Quais são as indicações de cirurgia para a hiperplasia prostática benigna (HPB)?
A cirurgia está indicada em pacientes sintomáticos e que apresentem alteração da qualidade de vida. É também indicada como principal forma de tratamento em pacientes que já apresentam complicações decorrentes da hiperplasia prostática, como retenção urinária aguda, hematúria macroscópica persistente, infecções urinárias recorrentes, cálculos vesicais e insuficiência renal.

 

Quais são as formas de tratamento cirúrgico para a hiperplasia prostática benigna (HPB)?
A cirurgia pode ser realizada por meio de técnicas endoscópicas ou abertas. Na técnica endoscópica pode-se proceder somente à incisão do tecido e da cápsula prostática, chamada de incisão trans-uretral da próstata (ITUP), que é realizada quando o paciente é sintomático e o volume prostático é pequeno (ao redor de 30 gramas). Pode-se, ainda, realizar a ressecção do tecido prostático, chamada de ressecção trans-uretral da próstata (RTUP), com a utilização de eletrocautério ou laser. Com o uso do laser pode-se ainda realizar a ablação ou a
vaporização do tecido prostático.

Na cirurgia aberta procede-se à retirada do tecido prostático com preservaç ão da cápsula da glândula, podendo ser realizada por via suprapúbica (prostatectomia trans-vesical) ou retropúbica (prostatectomia à Millin). A técnica aberta é utilizada geralmente em pacientes com volumes prostáticos maiores que 80 a 100 gramas.

 

Quais as principais complicações da ressecção transuretral da próstata?
A ressecção trans-uretral da próstata é a primeira opção de tratamento quando o paciente necessita de uma intervenção cirúrgica, devido ao alto índice de sucesso e por ser um procedimento endoscópico. Entretanto, podem surgir complicações como:

 

• sangramento no intra ou pós-operatório;
• etenção urinária causada por edema, tecido prostático residual ou falência vesical;
• bacteremia e infecção urinária devido ao uso de sondagem vesical no pré-operatório ou colonização do tecido prostático;
• estenose de uretra em decorrência de trauma pelo aparelho de ressecção;
• esclerose do colo vesical;
• ejaculação retrógrada;
• síndrome da ressecção trans-uretral.

 

O que é a síndrome da ressecção trans-uretral (RTU) da próstata?
A RTU é uma cirurgia que necessita de um líquido de irrigaç ão para que seja realizada. A absorção exagerada desse líquido pode levar a dois tipos de complicações: a hemólise intravascular e a intoxicação hídrica. A hemólise intravascular pode ocorrer em conseqüência do uso de soluções de irrigação hipotônicas em relação ao plasma, como a água destilada. Em virtude disso, atualmente tem- se utilizado soluções com concentrações próximas à do
plasma como a solução à base de manitol. A intoxicação hídrica acontece quando há uma absorção exagerada do líquido de irrigação, que pode ocorrer tanto por via vascular (com a abertura dos seios venosos da próstata), como por via retroperitonial (após perfuração da cápsula prostática e extravasamento do líquido para o retroperitônio). Essa absorção leva a uma hiponatremia dilucional que provoca bradicardia, hipertensão arterial, taquipnéia, confusão mental, convulsão, coma e parada respiratória. O tratamento consiste na interrupção da cirurgia, administração de diuréticos e reposição de sódio.

 

Leitura recomendada
American Urological Association. Guideline on Management of Benign Prostatic
Hyperplasia. Chapter 1 Diagnosis and Treatment Recommendation. Update 2003: AUA;
2003. p. 1-42.
American Urological Association. Guideline on Management of Benign Prostatic Hyperplasia. Chapter 2 Methodology. Update 2003: AUA; 2003. p. 1-16.
American Urological Association. Guideline on Management of Benign Prostatic Hyperplasia. Chapter 3 Results of the treatment outcomes analyses. Update 2003: AUA; 2003. p. 1-81.
American Urological Association. Guideline on Management of Benign Prostatic Hyperplasia. Chapter 4 Research and future directions. Update 2003: AUA; 2003. p. 1-6.
Brookes ST, Donovan JL, Peters TJ et al. Sexual dysfunction in men after treatment for lower urinary tract symptoms: evidence from randomized controlled trial. BMJ 2002;324:1059-1061.
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