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HPV NO HOMEM

Por:  Dr.Charles Rosenblatt
Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Urologia
Fellow do Departamento de Urologia da Cleveland Clinic Foundation
Membro da American Urological Association
Mestrado em Urologia pela Clínica Urológica – H.C.F.M.U.S.P.
Doutorado em Urologia pela Clínica Urológica- H.C.F.M.U.S.P.
AUTOR DO LIVRO: HPV NA PRÁTICA CLÍNICA

História natural

Informações obtidas dos estudos transversais em mulheres sobre prevalência do HPV por faixas etárias permitem inferir que o contágio pelo HPV ocorre no início da vida sexual, na adolescência ou por volta dos 20 anos . Na maioria das vezes essa infecção é transitória e não haverá evidências clínicas de doença, que poderá ser suprimida ou até curada. Outras mulheres apresentarão lesões de menor importância que podem regredir espontaneamente. Uma minoria de mulheres desenvolve infecção persistente pelo HPV, talvez como resultado de incompetência imunológica. Algumas dessas infecções persistentes contêm tipos virais mais freqüentemente associados aos precursores mais graves do câncer cervical e progridem para estas lesões. A maior parte desses diagnósticos de HPV é feito entre 25 e 29 anos, enquanto os diagnósticos de câncer cervical são mais freqüentes entre 35 e 39 anos. .

Formas de contaminação

Considera-se que o HPV seja de transmissão preferencialmente sexual. São inúmeras as evidências dessa forma de contaminação. Todavia, os pesquisadores em geral não chegaram à conclusão de qual seria a chance de contágio a partir do contato com um(a) parceiro(a) contaminado(a) . Alguns autores citam um período de incubação de semanas, mas isso somente está documentado em relação à forma clínica da infecção que é o condiloma. Não é conhecido o intervalo mínimo entre a contaminação e a detecção de DNA viral ou o estabelecimento de lesão subclínica. Isso tem levado pacientes e médicos a algumas dúvidas que traduzem a curiosidade em identificar qual foi o parceiro(a) contaminante. Como ainda se especula sobre o período de incubação e como sabe-se da possibilidade de o vírus permanecer em estado latente por longos períodos sem nenhuma manifestação, é virtualmente impossível, na rotina clínica, estabelecer a época provável de contaminação. Essa resposta poderá ser buscada com outros dados, como, por exemplo, a existência de um parceiro único ou um contato sexual suspeito. Outros autores sugerem, ainda, que nem todo contato com o HPV é capaz de estabelecer infecção. Argumentam que, como a infecção se inicia pela camada basal do epitélio, esta tenderia a ocorrer em locais onde a mesma está exposta, como na junção escamo-colunar (JEC) ou após microtraumas como os que possivelmente ocorrem durante o coito. As lesões em locais extragenitais, como cavidade oral e mamilos, são raras. Essa teoria explicaria, ainda, por que nas outras possíveis formas de contaminação não relacionadas ao coito, na maioria das vezes não resultam em lesões. Diversos autores já demonstraram a presença do HPV em líquido amniótico e na pele e orofaringe de recém-nascidos, em proporções de até 73%. Outros autores demonstraram a presença de partículas do HPV em secreções vaginais, superfícies contaminadas, instrumental cirúrgico e fumaça oriunda de procedimentos eletrocirúrgicos ou a laser. A questão que permanece sem resposta é se essas partículas virais seriam ou não contaminantes.

Clínica e epidemiologia

Forma clínica

O condiloma acuminado manifesta-se como lesão verrucosa, com superfície granulosa, freqüentemente múltipla, da cor da pele, eritematosa ou hiperpigmentada, lesões grandes com aspecto de “couve-flor” e as menores com aspecto de pápula, placa ou ainda filiformes. No homem, as localizações preferenciais são na glande, frênulo, corona e prepúcio, áreas mais susceptíveis a microtraumas durante o ato sexual. Podem ser observadas ainda lesões no meato uretral e na região perianal. Nos casos de lesão uretral, pode haver prurido, queimação, sangramento e obstrução.

Forma subclínica

As lesões subclínicas são muito mais freqüentes que as clinicamente evidentes e mais bem visualizadas por meio de peniscopia, após aplicação de solução de ácido acético a 5% nas áreas suspeitas. São representadas por lesões levemente elevadas, com borda irregular, acetobrancas, com superfície áspera, puntiformes ou em padrão de mosaico, denominadas de condiloma plano. Nessa forma da infecção, em vez de o HPV produzir um condiloma clássico evidente, a doença caracteriza-se por áreas difusas de hiperplasia epitelial não-papilífera. Apesar das diferenças macroscópicas entre o condiloma e essa forma da infecção, ambas são caracterizadas por proliferação da camada germinativa basal, desnaturação do epitélio e alterações citológicas características. A maior diferença histológica é que o condiloma é francamente papilar enquanto a forma subclínica é plana ou micropapilar. No homem essa forma da infecção pode apresentar-se como epitélio acetobranco, máculas acetobrancas e pápulas acetobrancas vistas a peniscopia.
O diagnóstico das infecções pelo HPV é suspeito pela vizualização da lesão verrucosa, ou após a coloração com ácido acético a 5% e observação de lesões acetobrancas com magnificação visual. O ácido acético coagula e precipita as proteínas intracelulares, revela lesões brancas ou acentua lesões com relevos. Pode-se, com essa padronização, localizar os locais suspeitos e realizar a coleta de material para análise. Troffatter comenta que a maioria das lesões é subclínica, e mesmo em mãos experientes, esse método tem baixa especificidade.

Forma latente

A infecção latente representa a fase durante o período de incubação do vírus, que pode se estender indefinidamente, assim como a fase final da regressão da lesão. Morfologicamente, os ceratinócitos infectados são normais, apresentando DNA viral no núcleo das células basais infectada. Nessa forma da infecção, o DNA do HPV é diagnosticado no trato genital feminino por técnicas moleculares, não existindo evidências clínicas, citológicas, colposcópicas ou histológicas dessa infecção. Acredita-se que, nessa forma da infecção, o DNA viral encontra-se na forma epissomal, aparentemente não-funcional e replica-se apenas uma vez a cada ciclo celular, o que seria menos que o número de cópias virais necessários para o diagnóstico molecular pelos métodos mais antigos, como a hibridização in situ. Como o vírus não se encontra funcionante nessa forma de infecção, não existem alterações citológicas decorrentes de sua presença. Provavelmente, fatores imunológicos são determinantes dessa condição. Seu significado biológico é desconhecido e não se sabe quanto tempo o vírus pode permanecer nesse estado nem quantos casos progridem dessa forma de infecção para as demais. Segundo Ferenczy, a presença do HPV em tecidos normais seria responsável pela recorrência de lesões apesar dos tratamentos.

Métodos de diagnóstico

Várias são as alterações que estabelecem as características do diagnóstico citológico da infecção pelo HPV. A coilocitose consiste no aspecto esburacado de uma célula devido à presença de grandes vacúolos perinucleares, a disceratose é a queratinização imperfeita de células epidérmicas isoladas e discariose são anomalias nucleares, como hipercromatismo, irregularidades da forma e aumento do número de núcleos por célula, sem aumento apreciável do citoplasma ou do contorno celular. Alguns autores referiram-se aos coilócitos como sinal patognomônico de infecção pelo HPV, embora Jacyntho e cols. em 1994 tenha definido outros critérios para o diagnóstico de HPV, como células superficiais e intermediárias alargadas, bordas citoplasmáticas irregulares, zona perinuclear de citoplasma claro, disqueratose e discariose, núcleos gigantes com bi ou multinucleação, alterações de núcleo e citoplasma

Muitas vezes, nos casos de infecção latente, não se observam coilócitos, estando, portanto, a presença de achados citológicos e histológicos na dependência do estágio da infecção.
Vários estudos brasileiros observaram resultados semelhantes na avaliação de parceiros de mulheres com lesões por HPV. Nicolau realizou 1.279 biópsias em 433 homens e encontrou 23,53% de atipias coilocitóticas e 0,94% de neoplasia intra-epitelial peniana. Guidi avaliou 562 homens e encontrou 33,2% de atipias coilocitóticas e 0,7% de neoplasia intra-epitelial peniana na avaliação histopatológica. Esses autores ressaltaram que a peniscopia resultou em muitas imagens inespecíficas, e tal método não consegue confirmar com certeza quem não está com a infecção. Dôres, em 1989, conclui que a colposcopia, a citologia e a histologia erram em aproximadamente 13%, 24% e 20% dos casos, respectivamente. Esse mesmo autor em 1995 apresentou estudo com 526 mulheres no qual mostra que das 275 citologias positivas para HPV apenas 95 tinham DNA do vírus confirmado pela captura híbrida e, das 286 amostras positivas para HPV na histologia, a captura híbrida confirmou DNA do vírus em apenas 68 casos. Conclui, que com esses métodos se obtém um superdiagnóstico de 47%, demonstrando que o diagnóstico da infecção pelo HPV deve ser confirmado por método preciso. Por outro lado, Gil conclue em sua tese que a presença de coilocitose nas células adjacentes aos tumores penianos tem uma forte associação com a detecção do DNA do HPV.

A microscopia eletrônica demonstra a presença de partículas viróticas de aspecto esférico medindo cerca de 55 nm de diâmetro, com arranjo cristalino ou dispersas pelo núcleo, ou ainda no citoplasma quando há ruptura da membrana nuclear. Trata-se do único método que diagnostica o vírus diretamente, entretanto o alto custo inviabiliza sua utilização.
O emprego de métodos de biologia molecular para a identificação de agentes infecciosos utiliza técnicas de detecção do DNA e RNA, além de quantificar bactérias, fungos e vírus com elevada sensibilidade e especificidade. Na análise do DNA ou RNA, os métodos podem ser divididos em dois grandes grupos: os de amplificação do material nuclêico – em sua maioria métodos de reação de polimerase em cadeia e suas variantes – e os que utilizam amplificação de sinal nos quais se enquadram os de hibridização, como a captura híbrida. Essa distinção é relevante porque os métodos de amplificação de material possuem sensibilidade mais elevada, embora estejam sujeitos a possíveis contaminações de amostras a serem testadas com material amplificado de outras amostras.

A reação de polimerase em cadeia (PCR) , desenvolvida em 1983 por Mullins, técnica que apresenta grande sensibilidade, permitindo a amplificação a partir de amostras muito escassas de DNA ou RNA, e essa característica torna o método susceptível à contaminação por material nuclêico exógeno ou amplificado de outra amostra.

Os testes de hibridização molecular baseiam-se no fenômeno de que, sob condições adequadas, uma fita simples de ácido nuclêico tem complementaridade específica. Moléculas de ácido nuclêico conhecidas e marcadas radioativamente com P32, S35 e H3 (denominadas sondas quentes), ou marcadas não radioativamente com biotina (denominadas sondas frias), permitem detectar especificamente sua complementar desconhecida chamados de alvos e construir moléculas completas que são os híbridos. Lorincz, em 1987, analisou os métodos de hibridização e fez as seguintes considerações a respeito de cada um: Southern blot — técnica demorada, porém sensível e específica para a detecção do DNA viral, que utiliza fragmento de biópsia ou esfoliado celular; Southern blot inversa – é menos sensível que a técnica anterior; Northern Blot — é técnica análoga à Southern Blot, porém é utilizada na detecção de RNA viral; Dot Blot — é técnica utilizada tanto na detecção de DNA como de RNA viral, podendo ser utilizados fragmentos de biópsia ou esfoliado celular, podendo refletir resultados falso-positivos, não distinguindo subtipos virais; hibridização in situ sobre filtro — é técnica muito diferente da anterior que utiliza fragmentos de tecidos parafinados ou esfregaços celulares fixados em lâmina.

A captura híbrida (DIGENE Diagnostics Inc.) é um teste sensível capaz de detectar diversos agentes etiológicos de doenças infecciosas, como o HPV, o vírus da hepatite B, o citomegalovírus  (CMV) , o vírus do herpes simplex, a Clamydia trachomatis, o HIV, o Treponema pallidum  e a Neisseria gonorhea . Em relação ao HPV, a captura híbrida detecta os 18 tipos mais comuns de vírus do papiloma humano que infectam o trato anogenital, determinando com exatidão a presença ou não de DNA de vírus dos grupos de baixo risco que são: 6, 11, 42, 43 e 44 ou de médio-alto risco que são: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59 e 68.

ILUSTRAÇÕES:

Papel do parceiro masculino

A contribuição do comportamento sexual masculino para o risco de mulheres desenvolverem a doença tem sido pouco estudada. A importância do fator masculino foi sugerida em 1955 por Stocks, que, analisando a mortalidade por câncer cervical em 48 localidades da Inglaterra e País de Gales, encontrou maior incidência de mortalidade nas localidades portuárias. Levantou a hipótese de que as condições sociais características desse tipo de localidade e ou a atividade mercantil masculina poderia aumentar o risco da doença na população feminina. A alta mortalidade por câncer de colo uterino em esposas de homens cuja ocupação envolvia viagens distantes, com longa ausência da casa, também sugeria a importância do papel masculino, dada a conhecida associação dessas ocupações com doenças sexualmente transmissíveis.

Dois estudos caso-controles recentes sobre câncer cervical examinaram a infecção por HPV, com o uso do PCR, em células exfoliadas obtidas de pênis e uretra dos maridos das pacientes. Enquanto a investigação conduzida na Espanha117 mostrou risco elevado de neoplasia cervical relacionado à detecção do DNA do HPV nos maridos, nenhum risco associado foi encontrado na Colômbia. Outro resultado interessante nesses estudos foi o fato de que apenas na Espanha a doença na mulher esteve associada com o comportamento sexual do marido, isto é, grande número de parceiras sexuais e história de contato com prostituta. Os resultados contraditórios encontrados nesses estudos indicam a importância de se investigar o papel do fator masculino em países com alta incidência de câncer cervical.

O papel do parceiro, até há alguns anos, muito valorizado nas freqüentes recidivas ou persistência da infecção, vem diminuindo de importância. Ferenczy afirma que o tratamento das lesões subclínicas no parceiro masculino não reduz as taxas de recorrência de condilomas anais e vulvares, assim como das lesões intra-epiteliais cervicais. Algumas observações sugerem que a recorrência após tratamentos efetivos, em uma relação monogâmica, é causada, mais provavelmente, por ativação da infecção latente de que a paciente é portadora, do que por possível reinfecção pelo parceiro.

Esses conhecimentos limitaram as indicações da peniscopia, cujo objetivo era identificar e tratar lesões subclínicas e, com isso, prevenir reinfecção.
Reid e cols. endossam a idéia de que os benefícios do rastreio de lesões relacionadas ao HPV no parceiro de um(a) portador(a) são específicos dos parceiros masculinos, mais do que à própria paciente, identificando e tratando as lesões relevantes no homem.

TRATAMENTO

Embora nenhum tratamento para verrugas genitais tenha seu sucesso garantido em 100%, o uso de uma associação de modalidades de tratamento atualmente disponíveis resultará em “cura” clínica ou em remissão de longo prazo na maior parte dos pacientes. O fato de fazer o paciente participar das decisões de tratamento com base nas melhores informações médicas disponíveis permitirá ao paciente dividir a responsabilidade e ajudar a gerenciar suas expectativas. Para pacientes que não têm respondido a terapias cirúrgicas ou tópicas, que têm apresentado múltiplas recorrências, o IMIQUIMOD constitui uma terapia eficaz. A administração da droga resulta na erradicação das verrugas, na maioria dos pacientes, e numa baixa taxa de recorrência.

Referências sugeridas pelos autores:

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HPV E IXIUM – Descrição de Caso Clínico
A.M.C. 35 anos, casado, veterinário.

Paciente apresentou-se para consulta urológica referindo que a esposa de 34 anos de idade e a parceira extraconjugal de 25 anos de idade, em visita ao ginecologista referiram lesões por HPV e que foi orientado a investigação de HPV no parceiro. Referiu na primeira visita que nunca havia apresentado qualquer doença sexualmente transmissível e tampouco lesões penianas suspeitas. Ao exame físico especial da genitália apresentava várias pequenas lesões verrucosas em glande e haste peniana (sendo que para o paciente, as mesmas pareciam fazer parte da anatomia normal do pênis). Após uma explanação extensa sobre o vírus HPV e suas doenças, foi orientado a realização de captura híbrida para HPV, seguido de Peniscopia, para a identificação de possíveis outras lesões com o auxílio de lentes de magnificação. O resultado da captura híbrida para HPV foi positiva para vírus de HPV de alto risco com carga viral de 130,4 em raspado de haste peniana. A captura híbrida do raspado de outras regiões do pênis (meato uretral, região pré-balânica dorsal e ventral, região escrotal e perianal) mostraram-se negativos. A Peniscopia com o uso de colposcópio mostrou somente as lesões em região de glande e haste peniana, mostrando-se aceto-positivas, sendo que nenhuma outra lesão foi encontrada. Foi realizada a biópsia de uma destas lesões sendo que o exame anátomo patológico mostrou coilocitose e discariose. Foi orientado posteriormente o tratamento com Ixium creme, por 6 horas, por quatro semanas e mudança no hábito de vida com a finalidade principal de melhorar o estado imunológico, ou seja, alimentações regradas, práticas de esportes, etc. O paciente retorna à consulta após o período indicado e no exame físico especial, à inspeção, não apresentava nenhuma lesão verrucosa peniana. Foi solicitada uma nova realização de captura híbrida para HPV em raspado peniano, escrotal e perianal após 90 dias seguido da realização de Peniscopia, os quais se mostraram normais. O paciente foi orientado a fazer seguimento a cada seis meses. Nesta mesma ocasião, ou seja, 90 dias após o tratamento, tanto a esposa como a parceira extraconjugal foi investigada e segundo o paciente os exames mostraram-se normais.

Comentário:
Informações obtidas dos estudos transversais em mulheres sobre prevalência do HPV por faixas etárias permitem inferir que o contágio pelo HPV ocorre no início da vida sexual, na adolescência ou por volta dos 20 anos de idade.(Ferenczy et al, 1995). Na maioria das vezes essa infecção é transitória e não haverá evid6encia clínica de doença, que poderá ser suprimida ou curada.Outras mulheres apresentarão lesões de menor importância que podem regredir espontaneamente. Uma minoria de mulheres desenvolve infecção persistente pelo HPV, talvez como resultado de incompetência imunológica. Algumas dessas infecções persistentes contêm tipos virais mais freqüentemente associados aos precursores mais graves do câncer cervical e progridem para estas lesões. (Stanley, et al., 1995). Considera-se que o HPV seja de transmissão preferencialmente sexual.(Jenson et al., 1987). São inúmeras as evidências dessa forma de contaminação. Todavia, os pesquisadores em geral não chegaram à conclusão de qual seria a chance de contágio a partir do contato com um(a) parceiro(a) contaminado(a).(Pakarian et al, 1994). Várias são as alterações que estabelecem as características do diagnóstico da infecção pelo HPV. Com relação ao diagnóstico citológico, a coilocitose (aspecto esburacado de uma célula devido a presença de grandes vacúolos perinucleares) e a discariose (anomalias nucleares, como hipercromatismo, irregularidades da forma e aumento do número de núcleos por célula, sem aumento apreciável do citoplasma ou do contorno celular), são sinais patognomônicos de infecção pelo HPV.(Jacyntho et al, 1987). O emprego de métodos de biologia molecular para a identificação de agentes infecciosos, utiliza técnicas de detecção do DNA e RNA. A captura híbrida é um teste sensível capaz de detectar diversos agentes etiológicos de doenças infecciosas. Em relação ao HPV, este detecta os 18 tipos mais comuns de vírus do HPV que infectam o trata anogenital, determinando com exatidão a presença ou não de DNA de vírus de baixo risco que são: 6, 11, 42, 43 e 44; ou de médio-alto risco que são: 16, 18, 31, 33,35,39,45,52,56,58,59 e 68, associado ao valor de carga viral.(Shiffman et al 1995). Bagish em 1982, fez a primeira referência ao uso do colposcópio para avaliação do pênis com suspeita de HPV, onde foram avaliados parceiros masculinos de mulheres com infecção pelo HPV tratadas e que persistiram com lesões apesar do tratamento, e detectaram-se verrugas penianas em 82% desses pacientes.

No caso apresentado acima, temos a rotina do consultório de um Urologista que trata de DST no seu dia-a dia. Trata-se de pacientes que nunca visitaram um Urologista para qualquer avaliação e que são enviados seja pela esposa ou pela parceira para investigação de doença sexualmente transmissível. Na maioria das vezes, estes pacientes não apresentam sintomatologia clínica e acham que lesões penianas que surgem espontaneamente são meramente “decorativas” e sem importância. Sabe-se claramente que o HPV é transmitido quase que exclusivamente com a presença de lesões clínicas verrucosas na genitália externa e por vezes através de lesões sub-clínicas .

Este paciente em questão, como apresentava um conglomerado de lesões verrucosas e com vírus de HPV oncogênico e com alta carga viral, foi plenamente e felizmente beneficiado com a utilização de uma droga imunomoduladora de fácil utilização e que vem apresentando respostas terapêuticas surpreendentes.